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糖尿病慢性并发症,微量白蛋白尿

发布时间:2019-12-13 05:21编辑:预防疾病浏览(153)

    糖尿病被称为“隐形杀手”,随着糖尿病越来越高发的现状必须引起人们关注,而我们也需要再重新认识一下,糖尿病究竟如何“夺命”。

    对糖尿病人来讲,在糖尿病诊断之初,就应检测尿微量白蛋白,以后每半年~1年检查一次,以便于糖尿病肾病的早期发现和早期治疗。

    视网膜病变和失明

    糖尿病如何致残致死?

    作者|山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

    糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱,其他的危险因素还包括妊娠和糖尿病肾病等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群,这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。辽宁省人民医院肿瘤介入科周玉斌

    糖尿病专家解释,糖尿病作为一种代谢性疾病,可以引起全身广泛的血管病变,并涉及全身多个系统和器官,而糖尿病合并冠心病、心肌梗塞、脑血管病变、糖尿病肾病和下肢血管病变已成为糖尿病患者的死亡与致残的主要原因。

    来源 | 医学界内分泌频道

    糖尿病视网膜病变是导致工作年龄段成年人群失明的主要原因[80]。在2型糖尿病成年患者中,大约有20%-40%出现视网膜病变, 8%有严重视力丧失[81]。2001年中华医学会糖尿病学分会对中国大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并发症进行的回顾性分析发现,2型糖尿病并发眼病者占35.7%[82],2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升[27]。

    就拿流行病学的研究发现来说吧。糖尿病人动脉硬化、冠心病和脑血管病的患病率均较非糖尿病人高4~5倍,并且具有“发病早、发病隐蔽、发展快、病变广泛、病情重、病死率高”等特点,有70%~80%糖尿病患者死于糖尿病的大血管病变。

    临床病例

    糖尿病视网膜病变可分为早期的非增殖型糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)和晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。在NPDR中,微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变是常见的眼底特征。而PDR的特点是出现新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕。NPDR的另一个并发症是发生黄斑水肿,以接近黄斑中央部位出现肿胀及硬性渗出沉积为特点。

    微血管病变方面,99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病,病程在20年以上者,几乎都有不同程度的视网膜病变,糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因。

    王先生患糖尿病已20多年,长期口服优降糖及二甲双胍治疗,血糖控制在7.0~8.0 mmol/L之间,并无自觉症状,他自己感到很满意。最近半年来,多次发现血压较高,在150/90~160/100 mmHg间波动,口服降压药之后,血压控制仍不理想,化验尿常规正常。

    筛查

    2型糖尿病患者糖尿病确诊后,不少人旋即出现微量白蛋白尿,甚至显性肾病,如无特殊干预,其中20%~40%的患者进展为临床肾病,20年后约20%进展为终末期肾病,在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。

    在一次义务咨询活动中,医生提醒他:患糖尿病多年且伴有高血压病,应警惕肾脏病变,建议他去医院作一次微量蛋白尿测定。次日他就去医院做了检查,检测结果:24小时尿白蛋白定量是60毫克,医生告诉他,出现微量蛋白尿是一个不良的信号,说明他的肾脏已存在早期损害。

    所有糖尿病患者从确诊之日起,应每年由具有眼科专业水准人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。

    糖尿病患者患肿瘤风险高

    糖尿病肾病是糖尿病患者的主要慢性并发症之一,也是终末期肾病的主要原因。据报道,病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中,糖尿病肾病的累计发病率高达25%~40%。

    如果已发现视网膜病变,则应增加检查频率(如轻度NPDR应每6-12个月检查一次,重度病变应每3-6个月检查一次)。

    2型糖尿病患者发病时常常合并肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱,临床上称之为“代谢综合征”。这些合并的代谢紊乱将大大增加糖尿病血管病变的风险,高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍,而二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4~8倍,患心血管疾病的概率估计可高达50%,其中冠心病可高达25%,心血管疾病死亡的风险也显著升高。

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    治疗

    另外,现在还有研究显示,糖尿病患者发生消化道恶性肿瘤的风险也高于健康人群。

    糖尿病肾病呈缓慢进展经过,最早表现为肾脏体积增大及肾小球滤过率增加;以后由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变,尿中开始出现微量白蛋白,但无球蛋白增加,属于“选择性蛋白尿”,病人肾小球滤过率尚在正常范围,也没有任何临床症状,此阶段即“早期糖尿病肾病”。

    积极控制高血糖、高血压[32,83,84]和血脂异常可以防止或减慢视网膜病变的进展。

    所以从某种意义上讲,对糖尿病的防治,自始至终其主要目的就是尽可能地预防和延缓糖尿病血管病变的发生,从而降低糖尿病血管病变致残率和病死率。

    随着病情的进展,肾小球基底膜滤孔增大,大分子物质可以通过而出现大量“非选择性蛋白尿”,同时随着肾小球滤过率的下降,血尿素氮、肌酐开始升高,病人开始出现浮肿及血压升高,此阶段即为“临床糖尿病肾病期”。

    如果出现下列情况,应转诊至眼科,由专科医师处理:

    糖友血糖管理不应只靠医生

    随着病情的进一步发展,患者逐渐出现肾功能不全及尿毒症,即“终末期糖尿病肾病”,此时治疗将会非常困难。

    1.增殖型或增殖前期视网膜病变。

    对于糖尿病患者来说,关注自己的血糖状况只是基础中的基础,看着这么多的“夺命”可能,你需要一个更完善的检查方案,来关注自己健康的各个方面。

    糖尿病肾病早期主要表现为尿微量白蛋白的增加,因此,通过定量检测尿微量白蛋白可以早期发现糖尿病肾病。早期糖尿病肾病的诊断标准如下:

    2.黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变。

    1、血糖相关,包括定期查血糖,并且每二至三个月检查一次糖化血红蛋白。

    如果糖尿病患者在3个月内连测2~3次,尿微量白蛋白排泄率均达20~200微克/分钟或者24小时尿白蛋白定量均达30~300毫克,同时排除导致蛋白尿的其他原因(如泌尿系感染、运动、原发性高血压、慢性肾小球肾炎等),即可诊断为“早期糖尿病肾病”。

    3.无法清楚地看到视网膜。

    2、其他代谢指标,包括血压、脉搏、体重及腰臀围情况,如果在正常范围内则至少每周测定一次,如果同时存在异常更需要在治疗、干预同时密切观察。

    需要强调的是,“微量蛋白尿”的检测是一项特殊的生化检测项目,普通的尿常规检查是测不出微量蛋白的,普通尿常规所测的蛋白尿是“临床蛋白尿”,而非“微量蛋白尿”。 一旦普通尿常规查出临床蛋白尿,说明病人肾功能损害已不是早期,病情往往已经不可逆转。由此可知,检测尿微量白蛋白对糖尿病肾病的早期诊断,早期治疗有重要的参考价值和临床意义。因此,美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查微量蛋白尿,以后每年筛查一次。

    4.无法解释的视力减退。

    3、肾功能相关检查,包括尿常规(尤其应注意尿糖、尿蛋白、尿酮体等)、尿微量白蛋白以及肾功能情况。后两者可每半年至一年检查一次,尿常规更容易进行,所以检查频次可以更多一些。

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    对于严重的视网膜病变,及时给予激光光凝固治疗,可有效防止视力丧失[85, 86]。

    4、眼部情况,每半年至一年检查一次。

    据统计,如果不加控制,大约50%“早期糖尿病肾病”患者将在5~10年内进展到临床期糖尿病肾病,一旦进入到这个阶段,病人肾功能衰退将不可逆转,约25%的病人可在6年内、50%病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭,从出现“临床蛋白尿”到死于尿毒症的平均时间约为10年;每日尿蛋白>3.0克者多在6年内死亡。

    肾脏病变

    5、肝功能、心电图、足部检查等。

    微量蛋白尿不仅是诊断早期糖尿病肾病的重要指标,同时也是一种独立的心血管病危险因素,提示病人存在早期血管通透性异常以及动脉粥样硬化,对于高血压和心血管疾病的进展、预测、治疗效果评价等同样具有重要参考价值。

    糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一,在亚太地区的患病率较高[87]。2001年国内住院患者回顾分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%[82]。早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加,逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升,最终发生肾功能衰竭,需要透析或肾移植。随着肾功能的逐渐减退,发生心血管疾病的危险性也会明显增高。因此,微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样,都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压,可防止或延缓糖尿病肾病的发展[82]。

    当然,还有许多危险因素可加重糖尿病肾脏损害,其中最重要当属高血压。糖尿病是冠心病的危险因素,若糖尿病患者同时合并高血压则会进一步增加其并发冠心病、肾病、脑卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病患者合并高血压的患病率约为50%,所以对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。

    筛查

    在糖尿病肾病的早期,病人往往没有任何临床症状,唯一的改变就是尿微量白蛋白增加,如果抢在这个阶段积极治疗,肾脏病变多半是可以逆转的。而当普通尿常规查出蛋白尿时,说明病人蛋白流失已经非常严重,肾脏病变已不是早期,逆转的可能性几乎没有。因此,对糖尿病人来讲,在糖尿病诊断之初,就应检测尿微量白蛋白,以后每半年~1年检查一次,以便于糖尿病肾病的早期发现和早期治疗。

    每年都应做肾脏病变的筛检。

    最基本的检查是尿常规,检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性肾病),但是会遗漏微量白蛋白尿。

    检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值,只需单次尿标本即可检测。如结果异常,则应在3个月内重复检测以明确诊断。

    微量白蛋白尿:白蛋白/肌酐 男:2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g)

    女:3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)

    大量白蛋白尿:白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol

    应每年检测血清肌酐浓度。

    确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病,必要时需做肾穿刺病理检查[27]。

    治疗

    首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂,即使血压正常,亦应该使用[88-90]。在开始使用这些药物的前1-2周内检测血清肌酐和血钾浓度。

    应积极治疗高血压,血压目标值应维持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。

    通常需要多种降压药联合应用。

    积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素,特别是血脂异常等。

    应考虑存在非糖尿病性肾脏疾病的可能性,特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿,或者只有轻微的蛋白尿,而血肌酐浓度却相对较高。

    糖尿病神经病变

    糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人,有不同程度的神经病变,其中30%-40%的患者无症状[27]。2001年国内调查发现,61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变[82]。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高[27]。

    糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)和自主神经病变(心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等)。

    治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。

    病因治疗主要包括纠正高血糖、高血压、血脂紊乱及其他治疗;给予维生素B1、B12、甲基B12等神经营养素;改善神经微循环;止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗等[27]。

    糖尿病神经病变有许多特征,其中最常见且最重要的是外周神经病变。末梢感觉的慢慢丧失通常是无症状的,然而却会增加足溃疡和截肢的危险。少部分外周神经病变病人足部会出现疼痛,呈烧灼感或针刺感,夜间加重。疼痛的治疗通常无法令人满意,但有证据显示三环类抗抑郁药和抗惊厥药加巴喷丁有较好疗效[99]。所有罹患外周神经病变的病人都应接受足部护理的教育,以降低发生足部溃疡的机率[100]。

    表10 常规检查项目

    最低检测频率

    检测项目

    2年

    散瞳的眼底检查―视力

    1年

    尿蛋白测定

    1年

    临床神经学和血管检查

    血压

    每次就诊

    休息5分钟后测量坐姿血压

    脂代谢

    1年

    血脂

    血糖控制

    6个月

    糖化血红蛋白A1c

    糖尿病足

    糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,严重者可以导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的,15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率[101]。

    糖尿病足发病的基本因素是神经病变、血管病变和感染。这些因素共同作用,可导致组织的坏死、溃疡和坏疽[14]。

    神经病变可有多种表现,但与糖尿病足发生有关的最重要的神经病变是末梢神经病的感觉减退。由于感觉减退或缺乏,糖尿病患者不能及时发现足部受到的损伤。糖尿病自主神经病变所造成的皮肤干燥、皲裂和局部的动静脉短路也可以促使或加重糖尿病足的发生发展。

    周围动脉病变是造成糖尿病足的另外一个重要因素。周围大动脉闭塞病变可以引起间歇性跛行,而周围小动脉闭塞病变多见是引起缺血性足溃疡,或加重了在感觉减退基础上的足病变。有严重周围动脉病变的足溃疡患者,首先应该采取措施改善血液供应,否则足溃疡难以好转。

    糖尿病足溃疡的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足溃疡甚至是导致患者截肢的因素。糖尿病足溃疡合并的感染,大多是格兰氏阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染。

    糖尿病足的预防

    糖尿病足的治疗十分困难,但预防则十分有效[102]。预防糖尿病足的关键点在于:1)定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素;2)教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护;3)穿着合适的鞋袜;4)去除和纠正容易引起溃疡的因素。

    糖尿病足的危险因素[103]

    病史:以往有过足溃疡或截肢;独居;经济条件差;不能享受医疗保险;赤足行走;视力差;弯腰困难;老年;合并肾脏病变等。

    神经病变:有神经病变的症状,如下肢的麻木、感觉减退、刺痛或疼痛,尤其是夜间的疼痛。

    血管状态:间歇性跛行;休息时疼痛;足背动脉搏动明显减弱或消失;与体位有关的皮肤呈暗红色。

    皮肤:颜色呈暗红、发紫;温度明显降低;水肿;趾甲异常;胼胝;溃疡;皮肤干燥;足趾间皮肤泡软。

    骨/关节:畸形(鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍)。

    鞋/袜:不合适的鞋袜。

    可以通过以下检查来了解患者是否有足部感觉异常:10克压力的尼龙丝检查、128 Hz 的音叉检查震动觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射。

    周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,如足背动脉、胫后动脉搏动明显减弱时,则需要检查?动脉和股动脉搏动。采用多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值(ABI,<0.9提示有明显的缺血;>1.3也属于异常,提示动脉有钙化)。必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查。

    对于有危险因素的患者,应该对患者本人及其家属进行下列教育:每天检查脚,特别是足趾间隙;有时需要有经验的医护人员来帮助检查足;定期洗足,用干燥而柔软的毛巾擦干,尤其是擦干足趾间隙;洗足时的水温要合适,低于37℃;不宜用热水袋或电热器等物品直接给足部加温;避免赤足;避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲;穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常;不穿过于紧的或毛边的袜子或鞋子;干燥皮肤可以使用油膏类护肤品;每天换袜子;不穿高过膝盖的袜子;水平地剪趾甲;由专业人员修除胼胝或过度角化的组织;一旦有问题,及时找到专科医生或护士。

    不合适的鞋袜可以引起足溃疡。让患者学会选择合适的鞋袜。这类鞋子鞋内应该是有足够的空间,透气性好,鞋底较厚硬而鞋内较柔软,能够使足底压力分布更合理。

    糖尿病足溃疡的治疗[104]

    首先要鉴别溃疡的性质,神经性溃疡常见于反复受压的部位,如跖骨头的足底面、胼胝的中央,常伴有感觉的缺失或异常,而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部,局部感觉正常,但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。

    对于神经性溃疡,主要是减压,特别要注意患者的鞋袜是否合适。

    对于缺血性溃疡,则要重视解决下肢缺血,轻度-中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。

    对于合并感染的足溃疡,及时去除感染和坏死组织,局部供血良好的感染性溃疡,必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少,选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的足量的抗生素进行治疗。

    大血管病变

    大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是,糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-4倍[91],使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为:高血压34.2%,脑血管病12.6%,心血管病17.1%,下肢血管病5.2%[82]。

    “中国心脏调查”研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发疾病:1)中国冠心病病人的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%,较西方人高;2)中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高;3)冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者[92]。

    在亚洲人群中,中风是心血管疾病中最常见的形式[93]。与欧洲人相比,亚洲人的血压和中风间的相关性更明显[94]。

    空腹血糖和餐后2小时血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,发生心血管疾病的危险性也明显增加[95,96]。

    筛查

    糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性,评估的内容包括当前或以前心血管病病史;年龄;腹型肥胖;常规的心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史);血脂谱和肾脏损害(低HDL胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等);房颤[40]。静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限,对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常),应作运动试验来评估心脏情况。

    治疗

    控制高血压

    改善血脂异常(参阅脂代谢紊乱章节)

    阿司匹林治疗(参阅2 型糖尿病抗血小板治疗章节)

    血管紧张素转换酶抑制剂

    HOPE研究的结果表明,雷米普利辅助其他治疗,可显著降低55岁以上、合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率[97]。因此,建议这类病人(无论血压高低都应该)使用血管紧张素转换酶抑制剂[98]。

    糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时,即使存在视网膜病变,也是安全的。β受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。

    戒烟和减少酒精摄入。

    应严格控制所有可治疗的危险因素,以最大限度地降低大血管病变的风险,而不能只关注血糖。

    应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时,发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的,体格检查难以检出缺血性心脏病。

    2型糖尿病抗血小板治疗

    4. 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性,因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。

    5. 与其他抗血小板药物的联合治疗问题,阿司匹林+氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病。

    6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者,如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。

    ADA的专题性综述[113]和关于阿司匹林治疗的立场声明[118]详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题。阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防[119,120]和二级预防。一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明,阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%,卒中降低约20%。

    在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75-325mg/d。目前尚无证据支持使用某一特定剂量,使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林,目前尚无关于<30岁人群使用阿司匹林的研究资料。

    推荐:

    氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率[121]。对于极高危患者,可考虑应用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗,阿司匹林不能耐受的患者,也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

    1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。

    1. 应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施:

    1) 心血管风险增加的2型糖尿病患者,包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。

    2) 心血管风险增加的1型糖尿病患者,包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。

    3. 30-40岁糖尿病患者,尤其是伴有其他心血管危险因素的人群,应考虑应用阿司匹林治疗。

    高血压

    高血压为糖尿病常见的伴发病之一。国外糖尿病人中高血压患病率高达40~80%,我国糖尿病患高血压也占28~40%。糖尿病合并高血压,将会加速心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展,明显增加糖尿病患者的死亡率[82]。

    每次门诊均须测量血压。血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗,治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下,可降低心血管病变及微血管并发症发生的危险性[105,106]。

    高血压的治疗应包括生活方式干预,着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg,可先予生活方式干预,至多3个月。

    如果生活方式干预不能达到理想的血压目标或初始血压≥140/90mmHg,即应开始使用下列药物,其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物:

    血管紧张素转换酶抑制剂[98,107,108]

    血管紧张素II受体拮抗剂[109]

    β受体阻断剂[107]

    钙离子通道阻断剂[110]

    噻嗪类利尿剂[108]

    为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。使用β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。

    脂代谢紊乱

    每年应至少检查一次血脂。用调脂药物治疗者,需要增加检测次数。

    2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯增高及高密度脂蛋白胆固醇降低。HPS,ASCOT-LLA,CARDS等研究证明他汀类调脂药对于降低心血管疾病的危险是有益的[111-118]。

    尽管目前没有专门在2型糖尿病患者中进行的心血管终点二级预防研究,但是4S、HPS、PROVE-IT、TNT等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似[114-116]。在进行调脂治疗时,应将降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。不论目前血脂水平如何,所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%~40% 。

    对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者,如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者,应使用他汀类调脂药;年龄在40岁以下者,如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时开始使用他汀类调脂药。

    一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标,如果甘油三酯超过1.5mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L,可考虑使用贝特类降脂药。

    如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L,就必须首先使用降低甘油三酯的治疗,以避免发生胰腺炎。

    对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时,应考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等)。

    所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。

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